Міртазапін

Інструкція Міртазапін

• Состав
• Показания
• Противопоказания
• Способ применения и дозы
• Побочные эффекты
• Передозировка
• Применение при беременности и кормлении грудью
• Условия и срок хранения

Склад

діюча речовина: mirtazapin;

1 таблетка містить міртазапіну 15 мг або 30 мг, або 45 мг;

допоміжні речовини: ядро таблетки – лактози моногідрат, крохмаль кукурудзяний, гідроксипропілцелюлоза, кремнію діоксид колоїдний безводний, магнію стеарат;

таблетки по 15 мг: оболонка (опадрі жовтий) – гідроксипропілметилцелюлоза, титану діоксид (Е 171), поліетиленгліколь 8000, заліза оксид жовтий (Е 172), хіноліновий жовтий (Е 104), жовтий захід FCF (Е 110);

таблетки по 30 мг: оболонка (опадрі бежевий) – гідроксипропілметилцелюлоза, титану діоксид (Е 171), поліетиленгліколь 8000, заліза оксид червоний (Е 172), заліза оксид жовтий (Е 172), заліза оксид чорний (Е 172);

таблетки по 45 мг: оболонка – гідроксипропілметилцелюлоза, титану діоксид (Е 171), поліетиленгліколь 8000.

Лікарська форма

Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Фармакотерапевтична група

Антидепресанти. Код АТС N06А Х11.

Показання

Лікування станів глибокої депресії.

Протипоказання

Підвищена чутливість до міртазапіну або до будь-якого компонента препарату

Супутнє застосування міртазапіну з інгібіторами моноаміноксидази (MAO).

Спосіб застосування та дози

Дорослі

Ефективна добова доза зазвичай становить від 15 до 45 мг; початкова доза − 15 або 30 мг. Якщо початкова доза становить 15 мг, а добова – 15 або 45 мг, застосовують таблетки відповідного дозування. Міртазапін розпочинає проявляти ефект загалом після 1-2 тижнів лікування. Лікування адекватною дозою має спричиняти позитивну відповідь протягом 2-4 тижнів. При недостатній відповіді дозу можна збільшити. Якщо протягом наступних 2-4 тижнів ефекту не спостерігається, препарат слід відмінити.

Пацієнти літнього віку

Рекомендована доза така ж сама, як і для дорослих. З метою досягнення задовільного та безпечного результату збільшення дози для пацієнтів літнього віку здійснюють під ретельним наглядом лікаря.

Ниркова недостатність

Кліренс міртазапіну може зменшуватися у пацієнтів із нирковою недостатністю помірного або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну < 40 мл/хв). Призначаючи Міртазапін САНДОЗ® цій категорії пацієнтів, слід контролювати кліренс креатиніну.

Печінкова недостатність

Кліренс міртазапіну може зменшуватися у пацієнтів із печінковою недостатністю. Цей факт слід брати до уваги, призначаючи Міртазапін САНДОЗ® цій категорії пацієнтів, особливо з печінковою недостатністю тяжкого ступеня. Призначають Міртазапін САНДОЗ®, розпочинаючи з найменшої дози та контролюючи кліренс міртазапіну, особливо у разі підвищення дози.

Міртазапін має період напіввиведення 20-40 годин, тому його можна застосовувати 1 раз на добу.

Бажано застосовувати препарат одноразово на ніч перед сном. Добову дозу препарату можна також розподілити на 2 прийоми (вранці та ввечері; більшу дозу слід приймати на ніч).

Таблетки слід застосовувати внутрішньо, ковтати, не розжовуючи; при необхідності – запивати водою.

Пацієнтів із депресією слід лікувати протягом тривалого часу, щонайменше 6 місяців, до повного зникнення симптомів.

Рекомендується припиняти лікування міртазапіном поступово, щоб уникнути симптомів відміни.

Побічні реакції

У пацієнтів з депресією було виявлено симптоми, які можуть бути пов’язані з самим захворюванням. Однак інколи важко визначити, які саме симптоми є проявом хвороби, а які – результатом лікування препаратом Міртазапін САНДОЗ®.

Найпоширенішими побічними реакціями, що виникають у понад 5 % пацієнтів, яких лікують препаратом Міртазапін САНДОЗ®, є сонливість, седатація, сухість у роті, збільшення маси тіла, підвищення апетиту, запаморочення та підвищена втомлюваність.

Небажані ефекти класифіковано за частотою проявів: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), рідко (≥ 1/10000, < 1/1000), частота невідома (побічні реакції від спонтанних звітів).

З боку крові та лімфатичної системи: частота невідома – пригнічення діяльності кісткового мозку (гранулоцитопенія, агранулоцитоз, апластична анемія, тромбоцитопенія), еозинофілія.

Метаболізм та порушення харчування: дуже часто – збільшення маси тіла, підвищення апетиту; частота невідома – гіпонатріємія.

Психічні порушення: часто – порушення сну, сплутаність свідомості, неспокій, безсоння; нечасто – нічні кошмари, манія, ажитація, галюцинації, психомоторна збудженість (у т.ч. акатизія, гіперкінезія), агресія;частота невідома – суїцидальні настрої, суїцидальна поведінка.

З боку нервової системи: дуже часто – сонливість, седатація, головний біль; часто – летаргія, запаморочення, тремор; нечасто – парестезія, підвищена втомлюваність ніг, синкопе; рідко – міоклонія, дизартрія; частота невідома – судоми (крововиливи), серотоніновий синдром, парестезії слизової оболонки порожнини рота.

Судинні порушення: часто – ортостатична гіпотензія; нечасто – артеріальна гіпотензія.

З боку шлунково-кишкового тракту: дуже часто – сухість у роті; часто – нудота, діарея, блювання; нечасто – гіпестезія слизової оболонки порожнини рота, панкреатит; частота невідома – набряк слизової оболонки порожнини рота, підвищене виділення слини.

З боку гепатобіліарної системи:рідко – підвищення активності трансаміназ у сироватці крові.

З боку шкіри та підшкірної клітковини: часто – екзантема; частота невідома – синдром Стівенса-Джонсона; бульозний дерматит; мультиформна еритема; токсичний епідермальний некроліз.

З боку кістково-мязової та сполучної тканини: часто – артралгія, міалгія, біль у спині.

З боку ендокринної системи: частота невідома – порушення секреції антидіуретичного гормона.

Загальні порушення: часто – периферичні набряки, підвищена втомлюваність, сомнамбулізм, генералізований набряк, локалізований набряк.

Слід зазначити, що зниження дози зазвичай не призводить до зменшення сонливості/седатації, але може загрожувати ефективності антидепресанта.

Збудження та безсоння, що можуть бути симптомами депресії, можуть розвинутися або погіршитися внаслідок лікування антидепресантами, у т.ч. міртазапіном.

Повідомлення про випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки були протягом терапії міртазапіном або одразу після припинення лікування.

Спостерігалося тимчасове збільшення рівня трансамінази та гама-глютамілтрансферази (однак не повідомлялося про побічні реакції).

Педіатрична популяція

У клінічних дослідженнях у дітей спостерігались такі небажані явища: збільшення ваги, кропив’янка та гіпертригліцеридемія.

Передозування

Наявний досвід щодо передозування препаратом Міртазапін САНДОЗ® свідчить, що спостерігалися симптоми зазвичай легкого ступеня тяжкості. Повідомлялося про пригнічення центральної нервової системи з дезорієнтацією та тривалою седатацією, що супроводжувалося тахікардією та незначною артеріальною гіпо- або гіпертензією. Однак можливі більш тяжкі наслідки (включаючи летальні) при застосуванні дози, набагато більшої від терапевтичної, особливо при змішаних передозуваннях.

При передозуванні пацієнти мають отримувати відповідну симптоматичну терапію та підтримку життєвих функцій організму. Можна застосовувати активоване вугілля або зробити промивання шлунка.

У цих випадках також повідомлялось про випадки продовження інтервалу QT та двоспрямовану шлуночкову тахікардію типу «пірует».

При передозуванні призначають належне симптоматичне та підтримувальне лікування для життєвих функцій. Слід провести моніторинг ЕКГ. Також можна застосувати активоване вугілля або промивання шлунку.

Педіатрична популяція

У випадку передозування у педіатричних пацієнтів слід вжити заходів, що описані для дорослих.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Безпека та ефективність застосування Міртазапіну САНДОЗ® у період вагітності не встановлені, тому препарат не слід призначати вагітним.

Невідомо, чи проникає міртазапін у грудне молоко, тому під час лікування слід припинити годування груддю.

Фертильність

Доклінічні дослідження репродуктивної токсичності у тварин не показали впливу на фертильність.

Діти

Міртазапін САНДОЗ® не застосовують для лікування дітей. Поведінка, пов’язана з суїцидом (спроби самогубства та суїцидальні думки), та ворожість (переважно агресія, опозиційна поведінка та гнів) найчастіше спостерігалися серед дітей та підлітків, яких лікували антидепресантами. Якщо, ґрунтуючись на клінічній необхідності, вирішили лікувати – за пацієнтом необхідно ретельно спостерігати щодо виникнення суїцидальних симптомів. Окрім того, довгострокові дані з безпеки у дітей та підлітків щодо росту, дозрівання, когнітивного та поведінкового розвитку відсутні.

Особливості застосування

Суїцид/суїцидальні думки або клінічне погіршення

Депресія пов’язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, завдавання собі шкоди та суїциду (випадки, пов’язані з суїцидом). Цей ризик триває до виникнення вираженої ремісії. Оскільки покращання може не настати протягом перших кількох тижнів лікування або більше, пацієнти мають перебувати під ретельним наглядом до настання покращання. Згідно з загальним клінічним досвідом, ризик суїциду може підвищуватися на ранніх стадіях одужання.

Відомо, що пацієнти з суїцидальними випадками в анамнезі, або пацієнти, які проявляють виражений ступінь суїцидального мислення ще до початку лікування, мають вищий ризик виникнення суїцидальних думок або спроб самогубства та мають перебувати під ретельним контролем протягом усього лікування. Аналіз клінічних досліджень антидепресантів, що застосовуються дорослими з психічними розладами, показав підвищений ризик розвитку суїцидальної поведінки при прийомі антидепресантів порівняно з пацієнтами віком до 25 років, які отримували плацебо.

Під час терапії антидепресантами необхідний ретельний нагляд за пацієнтами з високим ризиком суїцидальної поведінки, особливо на початку терапії та після зміни дозування. Пацієнтів (та доглядачів пацієнтів) слід попереджати про необхідність звертати увагу на будь-які клінічні прояви, суїцидальну поведінку або думки та незвичні зміни у поведінці та звертатися по медичні рекомендації негайно, якщо такі симптоми виникли.

Беручи до уваги можливість самогубства, особливо на початку лікування, пацієнту необхідно давати мінімально необхідну кількість таблеток Міртазапіну САНДОЗ®.

Пригнічення діяльності кісткового мозку

При лікуванні препаратом Міртазапін САНДОЗ® повідомлялося про пригнічення діяльності кісткового мозку, що зазвичай проявляється гранулоцитопенією або агранулоцитозом.

Повідомлялося про поодинокі випадки агранулоцитозу, зазвичай оборотні, але інколи – з летальними наслідками (переважно у пацієнтів старше 65 років). Лікар має звертати увагу на такі симптоми як гарячка, біль у горлі, стоматит або інші ознаки інфекції. Коли виникають такі симптоми, лікування слід припинити та зробити аналіз крові.

Жовтяниця

Лікування необхідно припинити, якщо виникне жовтяниця.

Стани, що потребують лікарського нагляду

Обережне дозування, а також регулярне та ретельне спостереження необхідні пацієнтам із наступними станами:

епілепсія та органічні ураження головного мозку. Міртазапін САНДОЗ® слід застосовувати з особливою обережністю пацієнтам з епілептичними нападами в анамнезі. Лікування слід припинити пацієнтам, у яких розвиваються епілептичні напади або коли спостерігається збільшення частоти епілептичних нападів; печінкова недостатність: після перорального застосування 15 мг міртазапіну його кліренс зменшився приблизно на 35 % у хворих із печінковою недостатністю легкого або помірного ступеня тяжкості порівняно з пацієнтами з нормальною функцією печінки. Середня плазмова концентрація міртазапіну збільшилася приблизно на 55 %. Призначаючи 30 мг міртазапіну, слід враховувати співвідношення користь/потенціальний ризик для пацієнта; ниркова недостатність: після одноразового перорального застосування 15 мг міртазапіну пацієнтами з нирковою недостатністю помірного ступеня тяжкості (10 мл/хв ≤ кліренс креатиніну < 40 мл/хв) або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну < 10 мл/хв) кліренс міртазапіну знизився приблизно на 30 % та 50 % відповідно порівняно зі здоровими пацієнтами. Середня концентрація міртазапіну у плазмі крові підвищилася на 55 % та 115 % відповідно. Не було жодних значних відмінностей у пацієнтів із нирковою недостатністю легкого ступеня тяжкості(40 мл/хв ≤ кліренс креатиніну < 80 мл/хв) порівняно з контрольною групою. Призначаючи 30 мг міртазапіну, слід враховувати співвідношення користь/потенціальний ризик для пацієнта та контролювати кліренс креатиніну; захворювання серця, такі як порушення провідності, стенокардія та нещодавно перенесений інфаркт міокарда. Такі випадки потребують звичайних застережних заходів та призначення супутньої терапії з обережністю; артеріальна гіпотензія; цукровий діабет: у пацієнтів, хворих на діабет, антидепресанти можуть впливати на рівень глюкози у крові. Може виникнути необхідність корекції дози інсуліну та/або пероральних гіпоглікемічних препаратів та рекомендується ретельне спостереження.

Як і при застосуванні інших антидепресантів, необхідно взяти до уваги наступне:

при застосуванні антидепресантів пацієнтам, хворим на шизофренію або інші психічні розлади, можуть загострюватися психотичні симптоми; можуть стати інтенсивнішими параноїдальні думки; при лікуванні депресивної фази біполярного розладу вона може перейти у маніакальну фазу. Необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами з маніакальними або гіпоманіакальними проявами в анамнезі. Застосування міртазапіну необхідно припинити, якщо пацієнт входить у маніакальну фазу; хоча звикання до препарату Міртазапін САНДОЗ® не виникає, постмаркетинговий досвід застосування показує, що раптове припинення лікування після тривалого застосування може інколи призводити до появи симптомів відміни. Більшість реакцій відміни проявляються незначними клінічними симптомами та проходять самі по собі. Серед різноманітних симптомів відміни, про які повідомлялося, найчастішими були запаморочення, збудження, неспокій, головний біль та нудота. Хоча про них повідомлялося як про симптоми відміни, слід розуміти, що вони можуть бути пов’язані з перебігом основного захворювання. Рекомендується поступово припиняти лікування міртазапіном; необхідно бути обережними при лікуванні пацієнтів із розладами сечовиділення, у т.ч. як наслідок гіпертрофії передміхурової залози, пацієнтів із гострою закритокутовою глаукомою та підвищеним внутрішньоочним тиском (однак вплив препарату Міртазапін САНДОЗ® малоймовірний внаслідок його дуже низької антихолінергічної активності); акатизія/психомоторне збудження: застосування антидепресантів пов’язане з розвитком акатизії, що характеризувалася суб’єктивно неприємним або тривожним збудженням та необхідністю часто рухатися разом з неможливістю спокійно сидіти або стояти. Найімовірніше, ці симптоми можуть виникнути протягом перших кількох тижнів лікування, тому збільшення дози може бути шкідливим для здоров’я.

Гіпонатріємія

Були окремі повідомлення про гіпонатріємію при застосуванні міртазапіну, що пов’язано з неадекватною секрецією антидіуретичного гормону (АДГ). Пацієнти літнього віку або пацієнти, які застосовують супутню терапію, що може спричинити гіпонатріємію, потребують застосування застережних заходів.

Серотоніновий синдром

Взаємодія з серотонінергічними активними речовинами: серотоніновий синдром може виникнути, коли селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну застосовують супутньо з іншими серотонінергічними активними речовинами. Симптомами серотонінового синдрому можуть бути гіпертермія, ригідність м’язів, міоклонія, автономна нестабільність із можливими швидкими коливаннями життєво важливих показників. Зміни психічного стану включають сплутаність свідомості, роздратованість та крайнє збудження, що прогресує до делірію та коми. Серотоніновий синдром виникає дуже рідко у пацієнтів, яких лікують тільки препаратом Міртазапін САНДОЗ®.

Пацієнти літнього віку

Призначаючи Міртазапін САНДОЗ® пацієнтам літнього віку, слід брати до уваги небажані ефекти від застосування антидепресантів. Виникненняпобічних реакцій у пацієнтів літнього віку спостерігалося не частіше, ніж у пацієнтів інших вікових категорій.

Лактоза

Препарат містить лактозу, тому його не слід призначати пацієнтам із рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, дефіцитом лактази або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.

Упродовж використання міртазапіну повідомлялось про випадки продовження інтервалу QT, двоспрямованої тахікардії типу «пірует», шлуночкової тахікардії і раптової смерті. Більшість повідомлень пов’язана з передозуванням або стосується пацієнтів із іншими факторами ризику продовження інтервалу QT, зокрема одночасного призначення препаратів, що продовжують інтервал QT.

Слід виявляти обережність, призначаючи міртазапін пацієнтам із відомим серцево-судинним захворюванням або сімейним анамнезом продовження інтервалу QT, а також при одночасному використанні з іншими лікарськими засобами, які, як вважається, можуть продовжувати інтервал QT.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі

з іншими механізмами.

Міртазапін САНДОЗ® впливає на здатність керувати автотранспортом та роботу з іншими механізмами − може погіршуватися концентрація та увага (особливо на початковій стадії лікування). Пацієнтам, які застосовують Міртазапін САНДОЗ®, слід уникати виконання потенційно небезпечних видів діяльності, що вимагають концентрації та уваги.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Фармакодинамічні взаємодії

Міртазапін не слід приймати одночасно з інгібіторами МАО або протягом 2-х тижнів після закінчення терапії. Після завершення лікування міртазапіном має пройти приблизно 2 тижні, перш ніж пацієнти зможуть застосовувати інгібітори МАО.

Окрім того, супутній прийом міртазапіну з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну та іншими серотонінергічними активними речовинами (L-триптофан, триптан, трамадол, лінезолід, венлафаксин, літій та препарати, що містять у складі звіробій (Hypericum perforatum) може призвести до виникнення ефектів, зумовлених серотоніном. При комбінованому застосуванні цих активних речовин з міртазапіном рекомендується бути обережними та перебувати під ретельним медичним спостереженням.

Міртазапін може посилювати седативні властивості бензодіазепінів та інших седативних препаратів (зокрема більшість антипсихотиків, антагоністів H1-рецепторів, опіоїдів). Слід бути обережним, призначаючи ці лікарські засоби разом з міртазапіном.

Міртазапін САНДОЗ® може посилювати депресивну дію алкоголю на центральну нервову систему, тому пацієнтам слід утриматися від вживання алкоголю на період лікування препаратом.

Міртазапін у дозі 30 мг 1 раз на добу спричиняв невелике, але статистично значуще збільшення МНІ (міжнародний нормалізований індекс, INR) у пацієнтів, яких лікували варфарином. Рекомендується контролювати МНІ у разі супутнього застосування варфарину з міртазапіном через можливість його збільшення.

Фармакокінетичні взаємодії

Карбамазепін та фенітоїн, індуктори CYP3A4 збільшують кліренс міртазапіну приблизно у 2 рази і, як наслідок, середня концентрація міртазапіну у плазмі крові зменшується на 60 % та 45 % відповідно. Коли карбамазепін або будь-який інший індуктор печінкового метаболізму (наприклад, рифампіцин) додається до терапії міртазапіном, дозу останнього слід збільшити. Якщо лікування таким препаратом припиняється, може виникнути необхідність у зменшенні дози міртазапіну.

Супутнє застосування потужного інгібітора CYP3A4 кетоконазолу підвищувало пікові рівні у плазмі крові та AUC (площі під кривою «концентрація/час») міртазапіну приблизно на 40 % та

50 % відповідно.

При застосуванні циметидину (слабкого інгібітора CYP1A2, CYP2D6 та CYP3A4) з міртазапіном середні плазмові концентрації міртазапіну можуть підвищитися більше ніж на 50 %. Слід вживати застережних заходів та зменшувати дозу при сумісному застосуванні міртазапіну з потужними інгібіторами CYP3A4, інгібіторами ВІЛ-протеази, азольними протигрибковими засобами, еритроміцином, циметидином або нефазодоном.

Не виявлено будь-якої клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії при одночасному застосуванні міртазапіну з пароксетином, амітриптиліном, рисперидоном або літієм.

Ризик продовження інтервалу QT та/або шлуночкових аритмій (напр., двоспрямованої тахікардії типу «пірует») може підвищуватись при одночасному застосуванні препаратів, що продовжують інтервал QT (наприклад, деякі антипсихотики та антибіотики).

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка

Міртазапін є антагоністом пресинаптичних α2-рецепторів, що посилює центральну норадренергічну та серотонінергічну передачу нервових імпульсів. Посилення серотонінергічної передачі відбувається виключно через 5-HT1-рецептори, оскільки міртазапін блокує 5-HT2 та

5-HT3-рецептори. Обидва енантіомери міртазапіну мають антидепресивну активність, причому енантіомер S(+) блокує α2- та 5-HT2-рецептори, а енантіомер R(-) блокує 5-HT3-рецептори.

Міртазапін блокує H1-рецептори, що зумовлює його седативні властивості. У терапевтичних дозах міртазапін практично не має антихолінергічної активності і не впливає на серцево-судинну систему.

Фармакокінетика

Після перорального застосування міртазапін швидко і добре всмоктується (біологічна доступність становить приблизно 50 %), досягаючи максимальної концентрації у плазмі крові приблизно через 2 години. Майже 85 % міртазапіну зв’язується з білками плазми крові. Середній період напіввиведення − 20-40 годин; зареєстровані випадки, коли період напіввиведення становив

65 годин; коротший період напіввиведення зазвичай спостерігається у молодих пацієнтів. Тривалий період напіввиведення дозволяє приймати препарат 1 раз на добу. Стабільна концентрація досягається через 3-4 доби, після чого акумуляція зникає. У межах рекомендованої дози фармакокінетичні показники міртазапіну мають лінійну залежність від застосованої дози препарату. Прийом їжі не впливає на фармакокінетику міртазапіну.

Міртазапін активно метаболізується та виводиться з організму з сечею та калом протягом кількох днів. Основними шляхами біотрансформації є деметилювання та окислення з подальшою кон’югацією. Дані іn vitro з мікросом печінки вказують, що ферменти CYP2D6 та CYP1A2 цитохрому P450 залучені до формування 8-гідрокси метаболіту міртазапіну, а CYP3A4 вважається відповідальним за формування N-деметил та N-оксид метаболітів. N-деметил метаболіт фармакологічно активний і, напевно, виявляє таку ж саму фармакологічну дію, як і вихідна речовина.

Кліренс міртазапіну може зменшуватися при нирковій або печінковій недостатності.

Основні фізико-хімічні властивості

таблетки по 15 мг: жовті овальні двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, з рискою з одного боку;

таблетки по 30 мг: бежеві овальні двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, з рискою з одного боку;

таблетки по 45 мг: білі або майже білі круглі двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Термін придатності

3 роки.

Умови зберігання

Не потребує спеціальних умов зберігання.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка

По 10 таблеток у блістері; по 2 (10 × 2) блістери у картонній коробці.

Категорія відпуску

За рецептом.

Виробник

Салютас Фарма ГмбХ, Німеччина, підприємство компанії Сандоз.

Місцезнаходження

Отто-вон-Гюріке-Аллеє, 1, 39179 Барлебен, Німеччина.